Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις σε όλα τους τύπους αιματολογικών κακοηθειών

Οι αιματολογικοί καρκίνοι ξεκινούν στα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος ή σε ιστούς που σχηματίζουν αίμα, όπως ο μυελός των οστών. Συνήθεις τύποι αιματολογικού καρκίνου είναι το λέμφωμα, το μυέλωμα και η λευχαιμία. Τα λεμφώματα ξεκινούν από το λεμφικό σύστημα, το τμήμα του ανοσοποιητικού συστήματος που καταπολεμά τις λοιμώξεις. Επειδή το λεμφικό σύστημα βρίσκεται σε όλο το σώμα, το λέμφωμα μπορεί να ξεκινήσει σχεδόν οπουδήποτε. Οι δύο κύριοι τύποι είναι το λέμφωμα Hodgkin και το λέμφωμα μη Hodgkin. Το μυέλωμα είναι ένας καρκίνος των πλασματοκυττάρων, των λευκών αιμοσφαιρίων που παράγουν αντισώματα που προστατεύουν από τη μόλυνση. Η λευχαιμία είναι ένας καρκίνος των κυττάρων του αίματος και του μυελού των οστών (ο μαλακός ιστός που μοιάζει με σφουγγάρι στο κέντρο των περισσότερων οστών που παράγει κύτταρα του αίματος). Υπάρχουν διάφοροι τύποι λευχαιμίας, που ομαδοποιούνται ανάλογα με το αν αναπτύσσεται ταχύτερα (οξεία) ή πιο αργά (χρόνια) και αν ξεκινά από λεμφοκυτταρικά κύτταρα ή μυελογενή κύτταρα. Οι καρκίνοι του αίματος αντιπροσωπεύουν περίπου το 10 τοις εκατό όλων των διαγνωσμένων καρκίνων στις ΗΠΑ κάθε χρόνο. Οι καρκίνοι του αίματος (συμπεριλαμβανομένης της λευχαιμίας, του λεμφώματος και του μυελώματος) είναι πιο συχνοί στους άνδρες παρά στις γυναίκες. Η παιδική λευχαιμία ευθύνεται για το 25% περίπου όλων των καρκίνων στα παιδιά. Υπάρχουν νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις σε όλα τους τύπους αιματολογικών κακοηθειών ή προ-νεοπλασματικών καταστάσεων και παρακάτω ενδεικτικά παρουσιάζονται κάποιοι μόνο τύποι.

1. Μονοκλωνική γαμμαπάθεια αδιευκρίνιστης σημασίας (ΜΓΑΣ)

Οι πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες είναι μια ομάδα νοσημάτων που χαρακτηρίζονται από τη δυσλειτουργία των πλασματοκυττάρων, μιας υποομάδας ώριμων Β-λεμφοκυττάρων που παράγει ειδικές πρωτεΐνες που αποτελούν τα αντισώματα του οργανισμού. Η μονοκλωνική γαμμαπάθεια αδιευκρίνιστης σημασίας (ΜΓΑΣ) αποτελεί τη συχνότερη πλασματοκυτταρική δυσκρασία και ορίζεται από την παρουσία μονοκλωνικής παραπρωτεΐνης η οποία δεν σχετίζεται με κάποιο κλινικό σύμπτωμα και δεν χρήζει θεραπείας. Γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες εμπλέκονται στην παθογένεια της νόσου όμως δεν έχουν καθοριστεί ακόμα οι ακριβείς μηχανισμοί. H συχνότητα της ΜΓΑΣ αυξάνεται με την ηλικία. Είναι πολύ σημαντικό η διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με ΜΓΑΣ να είναι ολοκληρωμένη καθώς με βάση το προφίλ στη διάγνωση καθορίζεται και η πρόγνωση της νόσου. Υπολογίζεται ότι η παρουσία ΜΓΑΣ σχετίζεται με 1% πιθανότητα ανά έτος ανά ασθενή να εμφανίσει πολλαπλό μυέλωμα, μακροσφαιριναιμία του Waldenstrom, AL αμυλοείδωση ή άλλο λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα.

Με βάση δεδομένα που έχουν προκύψει τα τελευταία έτη φαίνεται πως η μονοκλωνική παραπρωτεΐνη έχει μοναδικές φυσικοχημικές και ανοσολογικές ιδιότητες και ακόμα και σε χαμηλά επίπεδα, με τη διάγνωση να εμπίπτει στην κατηγορία του ΜΓΑΣ, μπορεί να σχετίζονται με μια σειρά από κλινικά σημαντικά συμπτώματα. Ορίζεται έτσι η μονοκλωνική γαμμαθάπεια κλινικής σημασίας, που περιλαμβάνει μια ομάδα νοσημάτων όπου έχουμε χαμηλά ποσοστά κλωνικών πλασματοκυττάρων ή Β-λεμφοκυττάρων, μονοκλωνική παραπρωτεΐνη και βλάβη οργάνου. Το όργανο μπορεί να είναι το νεφρό, το δέρμα, το περιφερικό νευρικό σύστημα, το ενδοθήλιο κα. Οι ασθενείς αυτοί χρήζουν θεραπείας που στοχεύει στην εξάλειψη του κλώνου. Συμπερασματικά, οι ασθενείς με ΜΓΑΣ πρέπει να παραπέμπονται σε εξειδικευμένα κέντρα αναφοράς για να διασφαλίζεται η ολοκληρωμένη προσέγγιση στη διάγνωση και την παρακολούθησή τους.

2. Πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες

Οι πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες χαρακτηρίζονται από τον παθολογικό πολλαπλασιασμό ενός κλώνου, μιας ομάδας, πλασματοκυττάρων και ανήκουν στην κατηγορία των αιματολογικών κακοηθειών. Εκτός από το πολλαπλό μυέλωμα, που αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιματολογική κακοήθεια, ενώ η μακροσφαιριναιμία Waldenstrom και η AL αμυλοείδωση και άλλες οντότητες ανήκουν στις πιο σπάνιες πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες. Στην Ευρώπη η επίπτωση του πολλαπλού μυελώματος είναι 7.5 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ανά έτος, της μακροσφαιριναιμίας Waldenstrom είναι 5 περιπτώσεις ανά 1.000.000 άτομα ανά έτος και της AL αμυλοείδωσης είναι περίπου 12 περιπτώσεις ανά 1.000.000 άτομα ανά έτος. Στην Ελλάδα κάθε έτος πραγματοποιούνται περίπου 600 νέες διαγνώσεις πολλαπλού μυελώματος, 60 νέες διαγνώσεις μακροσφαιριναιμίας Waldenstrom και 80 νέες διαγνώσεις AL αμυλοείδωσης.

Η AL αμυλοείδωση αποτελεί μια ιδιαίτερη πάθηση που συχνά υπο-διαγιγνώσκεται. Η έγκαιρη διάγνωση και έναρξη θεραπείας έχει ιδιαίτερη σημασία καθώς με τα σημερινά δεδομένα έως και το 25% των ασθενών με νέα διάγνωση AL αμυλοείδωσης χάνουν τη ζωή τους το πρώτο 6μηνο από τη διάγνωση. Πλέον υπάρχουν θεραπευτικές επιλογές αλλά η αποτελεσματικότητά τους είναι περιορισμένη όταν υπάρχουν σοβαρές βλάβες σε όργανα στόχους όπως η καρδιά και τα νεφρά. Η AL αμυλοείδωση καρδιάς εμφανίζει συγκεκριμένα υπερηχοτομογραφικά χαρακτηριστικά και σε συνδυασμό με το ιστορικό και την κλινική εξέταση ο καρδιολόγος μπορεί να θέσει την υποψία και να παραπέμψει τον ασθενή σε εξειδικευμένο αιματολόγο για περαιτέρω διερεύνηση. Για να αναγνωρίσει κανείς μια νοσολογική οντότητα, είναι απαραίτητο να τη γνωρίζει. Τα τελευταία χρόνια έχουν ενισχυθεί οι προσπάθειες ενημέρωσης και εκπαίδευσης της ιατρικής κοινότητας τόσο σε ευρωπαϊκό όσο και σε εθνικό επίπεδο και πλέον η AL αμυλοείδωση εντάσσεται συχνότερα στη διαφορική διάγνωση.

Η θεραπεία της AL αμυλοείδωσης περιλαμβάνει τη χορήγηση θεραπείας που στοχεύει τον πλασματοκυτταρικό κλώνο με στόχο την ταχεία ελάττωση των ελαφρών αλυσίδων (αιματολογική ανταπόκριση) αλλά και τη βελτίωση των μυοκαρδιακών δεικτών και των δεικτών νεφρικής δυσλειτουργίας (ανταπόκριση οργάνου στόχου). Είναι σημαντική η στενή παρακολούθηση των επιπέδων των ελεύθερων ελαφριών αλυσίδων ώστε να διασφαλίσουμε την άμεση αιματολογική ανταπόκριση και να τροποποιηθεί η θεραπεία αν ο στόχος αυτός δεν επιτευχθεί εντός 2-3 μηνών. Αντίθετα, η λειτουργική ανταπόκριση των οργάνων αργεί και σχετίζεται με τη βαθιά αιματολογική ύφεση. Η εγκεκριμένη χημειο-ανοσοθεραπεία στη νέα διάγνωση αποτελείται από συνδυασμό  αναστολέα προτεασώματος (βορτεζομίμπη), μονoκλωνικού αντισώματος έναντι του CD38 (δαρατουμουμάμπη), κυκλφοφωσφαμίδης και κορτικοστεροειδών. Το σχήμα χορηγείται για τουλάχιστον 6 μήνες και ακολούθως οι ασθενείς λαμβάνουν συντήρηση για 1-2 έτη με δαρατουμουμάμπη. Στους ασθενείς με σημαντική προσβολή της καρδιάς που κατηγοριοποιούνται ως προχωρημένου σταδίου (Mayo IIIb) είναι απαραίτητο να γίνεται προσαρμογή αυτού του σχήματος, καθώς υπάρχει σημαντική τοξικότητα και θνητότητα που μπορεί να σχετίζεται και με τα χορηγούμενα φάρμακα. Καταβάλλεται επίσης προσπάθεια να αναπτυχθούν και να ενταχθούν στην κλινική πρακτική και καινοτόμα μονοκλωνικά αντισώματα που εξουδετερώνουν τις τοξικές ελαφρές αλυσίδες και βοηθούν στην απορρόφηση και την απομάκρυνση του αμυλοειδούς, όπως το birtamimab και το CAEL-101. Έχουμε ήδη κάποια ενθαρρυντικά προκαταρκτικά αποτελέσματα με σημαντικά ποσοστά ανταπόκρισης των ασθενών. Μεγαλύτερες κλινικές μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη και είναι προσβάσιμες και στη χώρα μας σε εξειδικευμένα κέντρα αμυλοείδωσης.

Παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με αυξημένη πιθανότητα εξέλιξης της ασυμπτωματικής Μακροσφαιριναιμίας του Waldenstrom σε συμπτωματική νόσο περιλαμβάνουν επίπεδα της ανοσοσφαιρίνης IgM άνω του 4,500 mg/dL, διήθηση στον μυελό των οστών από λεμφοπλασματοκύτταρα τουλάχιστον 70%, επίπεδα β2 μικροσφαιρίνης του ορού τουλάχιστον 4.0 mg/dL, και επίπεδα αλβουμίνης ορού τουλάχιστον 3.5 g/dL. Η απουσία μεταλλάξεων στο γονίδιο MYD88 σχετίζεται επίσης με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης συμπτωματικής νόσου. Οι ενδείξεις έναρξης θεραπείας περιλαμβάνουν τόσο κλινικές ενδείξεις (εμπύρετο, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους, καταβολή, υπεργλοιότητα, λεμφαδενοπάθεια, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, οργανομεγαλία, περιφερική νευροπάθεια) όσο και εργαστηριακές ενδείξεις (αναιμία, θρομβοπενία, νεφροπάθεια, αμυλοείδωση, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, συμπτωματική κρυοσφαιριναιμία, συμπτωματική νόσο εκ ψυχροσυγκολλητινών).

Οι θεραπευτικές επιλογές για νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με Μακροσφαιριναιμία Waldenstrom εξαρτώνται από τα συμπτώματα του ασθενούς και την ανάγκη για άμεση ανταπόκριση της νόσου, καθώς και από την παρουσία ή όχι μεταλλάξεων στα γονίδια MYD88 και CXCR4. Επί απουσίας μεταλλάξεων και στα 2 γονίδια, οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν συνδυασμούς όπως η ριτουξιμάμπη σε συνδυασμό με δεξαμεθαζόνη και κυκλοφωσφαμίδη ή σε συνδυασμό με μπενταμουστίνη, καθώς και συνδυασμούς που περιλαμβάνουν αναστολείς πρωτεασώματος. Επί παρουσίας μεταλλάξεων στο γονίδιο MYD88, τότε προτιμώνται αναστολείς της τυροσινικής κινάσης του Bruton ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με ριτουξιμάμπη. Εάν είναι επιθυμητή η ταχεία μείωση της IgΜ λόγω συμπτωμάτων τότε μπορεί να είναι αναγκαία η πλασμαφαίρεση και η χορήγηση θεραπευτικών συνδυασμών που περιλαμβάνουν χημειο- και ανοσο-θεραπεία.

3. Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα

Η ιδιοπαθής θροβοπενική πορφύρα (ΙTP) είναι μια αυτοάνοση διαταραχή που χαρακτηρίζεται από μεμονωμένη θρομβοπενία (αριθμός αιμοπεταλίων

Η πιο συχνή εκδήλωση είναι η πορφύρα δέρματος και βλεννογόνων με τη μορφή πετεχιών και εκχυμώσεων και συνήθως εμφανίζεται όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι

Η θεραπεία προσαρμόζεται στη βαρύτητα της θρομβοπενίας, στα αιμορραγικά συμπτώματα και τις συννοσηρότητες των ασθενών. Επί μέτριας θρομβοπενίας, χωρίς αιμορραγική διάθεση συνιστάται παρακολούθηση. Οι ασθενείς με αιμοπετάλια >20-30.000/microL, χωρίς ή ήπια αιμορραγικά και χωρίς συννοσηρότητες μπορούν να αντιμετωπιστούν σε εξωτερική βάση. Η εισαγωγή κρίνεται συνήθως απαραίτητη όταν τα αιμοπετάλια είναι

4. Λεμφώματα

Σημαντικές είναι και οι εξελίξεις για τους ασθενείς με διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β κύτταρα και άλλα Β-λεμφώματα υψηλού βαθμού κακοήθειας. Για αρκετά χρόνια η καθιερωμένη θεραπεία για αυτούς τους ασθενείς ήταν το σχήμα R-CHOP με το 40% των ασθενών να αδυνατούν να πετύχουν ίαση της νόσου. Πλέον έχει λάβει έγκριση ο συνδυασμός του τροποποιημένου R-CHOP (pola-R-CHP), στο οποίο η βινκριστίνη έχει αντικατασταθεί από το polatuzumab-vedotin (ένα CD79b-συζευγμένο αντίσωμα). Από το συνδυασμό φαίνονται πως ωφελούνται κυρίως οι ασθενείς με νόσο ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου με μείωση κατά 27% του σχετικού κινδύνου προόδου νόσου, υποτροπής ή θανάτου με παρόμοιο προφίλ ασφαλείας. Για ασθενείς με υποτροπή της νόσου, το 2023 εγκρίθηκε η χορήγηση δύο αμφι-ειδικών μονοκλωνικών αντισωμάτων. Το epcoritamab οδηγεί σε βαθιές και παρατεταμένες ανταποκρίσεις σε ασθενείς με υποτροπιάζων ή ανθεκτικό DLBCL, που έχουν λάβει 2 ή περισσότερες γραμμές θεραπείας με διαχειρίσιμη τοξικότητα. Επιπλέον, εγκρίθηκε η θεραπεία με το glofitamab για την ίδια ομάδα ασθενών το οποίο χορηγείται μετά από εισαγωγική θεραπεία με ομπινοτουζουμάμπη και ακολουθούν 12 κύκλοι μονοθεραπείας με glofitamab. Σε άλλες κατηγορίες Β-λεμφωμάτων, ένα ακόμα αμφι-ειδικό αντίσωμα, το mosunetuzumab, αποτελεί πλέον θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς με υποτροπιάζον ή ανθεκτικό οζώδες λέμφωμα μετά από τουλάχιστον 2 προηγούμενες γραμμές θεραπείας. Ο αναστολέας επόμενης γενιάς του BTK, pirtobrutinib, έχει δείξει αποτελεσματικότητα και αποτελεί πλέον επιλογή και για τους ασθενείς με λέμφωμα μανδύα και ανθεκτική/υποτροπιάζουσα νόσο. Παρατηρούνται ανταποκρίσεις στο 51% των ασθενών παρά την προηγούμενη έκθεσή τους σε αναστολείς BTK πρώτης γενιάς. Στο λέμφωμα Hodgkin τα τελευταία χρόνια έχει ενταχθεί στη θεραπεία το κλασσικό σχήμα AVD (χωρίς μπλεομυκίνη) σε συνδυασμό με το brentuximab vedotin, ένα συζευγμένο μονοκλωνικό αντίσωμα με φάρμακο, στην πρώτη γραμμή θεραπείας. Με βάση όμως νεότερα δεδομένα ο συνδυασμός nivolumab-AVD φαίνεται να υπερέχει και πιθανό να αποτελέσει σύντομα την πρώτη θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς αυτούς.

5. Αιματολογικές κακοήθειες στην κύηση

Η συχνότητα εμφάνισης αιματολογικών κακοηθειών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι 0,02%. Ωστόσο, το ποσοστό αυτό αυξάνεται, όσο αυξάνεται η ηλικία στην οποία οι γυναίκες κυοφορούν. Πολύ σημαντική για την καλή πρόγνωση είναι η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία και είναι απαραίτητο να υπάρχει υψηλή κλινική υποψία καθώς κάποια από τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν, είναι εύκολο να αποδοθούν και στις φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στο σώμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.  Για την αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών είναι απαραίτητη η συνεργασία μεταξύ μιας διεπιστημονικής ομάδας που περιλαμβάνει έμπειρο αιματολόγο/ογκολόγο, μαιευτήρα εξειδικευμένο σε κυήσεις υψηλού κινδύνου, νεογνολόγο καθώς και έμπειρους νοσηλευτές και ψυχολόγους.  Παρά το γεγονός λοιπόν ότι οι κυήσεις αυτές θεωρούνται υψηλού κινδύνου, τόσο για το έμβρυο όσο και για τη μητέρα, είναι εφικτό σε ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων να αντιμετωπιστεί το νόσημα αποτελεσματικά και να έχουμε μια επιτυχή κύηση.

Η δυνατότητα χορήγησης φαρμάκων όπως κλασσικά χημειοθεραπευτικά σχήματα αλλά και νεότερων παραγόντων εξαρτάται από τη δυνατότητά τους να περνάνε τον πλακούντα, τη δόση χορήγησης αλλά και την εβδομάδα της κύησης. Η χημειοθεραπεία κατά το πρώτο τρίμηνο αυξάνει τη πιθανότητα αυτόματης αποβολής, εμβρυικού θανάτου και γενετικών δυσμορφιών. O κίνδυνος τερατογένεσης είναι μεγαλύτερος κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης, κατά τη διάρκεια της οργανογένεσης από την 2^η μέχρι την 8^η εβδομάδα της και μειώνεται σημαντικά κατά το 2^ο και 3^ο τρίμηνο. Για το λόγο αυτό όταν η διάγνωση γίνει κατά το 1^ο τρίμηνο της κύησης συστήνεται και ο τερματισμός της ενώ κατά κανόνα μπορούμε με σχετική ασφάλεια να χορηγήσουμε θεραπεία από το 2^ο τρίμηνο και μετά. Παραμένει βέβαια ένας κίνδυνος πρόωρου τοκετού και χαμηλότερου σωματικού βάρους/αργοπορημένης ανάπτυξης για το έμβρυο. Υπάρχει και η επιλογή να διατηρηθεί η κύηση ακόμα και κατά το 1^ο τρίμηνο και να καθυστερήσουμε την έναρξη χημειοθεραπείας ή να χορηγηθούν κορτικοστεοειδή ως θεραπεία γέφυρας. Η απόφαση σε κάθε περίπτωση είναι εξατομικευμένη με βάση το υποκείμενο αιματολογικό νόσημα, την επιθετικότητά του, το ιατρικό προφίλ της εγκυμονούσας και τις επιθυμίες της.

Η απεικόνιση για τη σταδιοποίηση της νόσου πρέπει να περιορίζεται σε μαγνητικές τομογραφίες και υπερήχους και να αποφεύγονται οι αξονικές τομογραφίες και η χρήση του PET scan. Το θεραπευτικό πλάνο και οι αποφάσεις θα ληφθούν με βάση το τρίμηνο της κύησης και τις επιθυμίες της γυναίκας όσον αφορά τη διατήρησή της αλλά και την επιθετικότητα, σταδιοποίηση του υποκείμενου αιματολογικού νοσήματος και την δυνατότητα να καθυστερήσει η έναρξη θεραπείας.  Η πιο συχνή αιματολογική κακοήθεια στην εγκυμοσύνη είναι το λέμφωμα Hodgkin (HL). Η πρόγνωση των γυναικών με HL στην κύηση είναι εξαιρετική και η μακροχρόνια επιβίωση παρόμοια με αυτή των γυναικών με HL εκτός εγκυμοσύνης. Σε κάποιες περιπτώσεις η νόσος είναι πολύ περιορισμένη και μπορούμε έτσι να ξεκινήσουμε τη θεραπεία μετά τον τοκετό ιδιαίτερα αν τεθεί η διάγνωση σε προχωρημένο στάδιο της εγκυμοσύνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η άμεση έναρξη θεραπείας. Το καθιερωμένο σχήμα ABVD (Δοξορουβικίνη, Μπλεομυκίνη, Βιμπλαστίνη, Ντακαρμπαζίνη) μπορεί να χορηγηθεί με σχετική ασφάλεια από το 2^ο τρίμηνο και μετά και να προσαρμοστεί εφόσον είναι απαραίτητο σε ένα πιο εντατικό χημειοθεραπευτικό σχήμα μετά την εγκυμοσύνη.  Η χορήγηση του νεότερου παράγοντας Brentuximab vedotin αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη.  

Η δεύτερη πιο συχνή αιματολογική κακοήθεια είναι το Non-Hodgkin Λέμφωμα (NHL). Η αντιμετώπισή του είναι πιο περίπλοκη όλων της ετερογένειας των νοσημάτων που εμπίπτουν στην κατηγορία αυτή. Είναι σημαντικό λοιπόν να τυποποιηθεί και να σταδιοποιηθεί το νόσημα με ακρίβεια ώστε να γίνει ο σωστός προγραμματισμός όσον αφορά το είδος και το χρονικό σημείο χορήγησης της θεραπείας αλλά και το προγραμματισμό τoν τοκετό. Η πιο συχνός τύπος NHL στην εγκυμοσύνη, στο 56% των περιπτώσεων, είναι το διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα (DLBCL) ενώ λέμφωμα από Τ λεμφοκύτταρα διαγιγνώσκεται στο 20% περίπου. Εάν έχουμε ένα NHL χαμηλής κακοήθειας χωρίς συμπτώματα, μια επιλογή είναι να προχωρήσει κανονικά η εγκυμοσύνη και να χορηγηθεί θεραπεία μετά τον τοκετό. Στα λεμφώματα υψηλής κακοήθειας όπως το DLBCL μπορεί να χορηγηθεί συνδυαστική χημειοθεραπεία από το 2^ο τρίμηνο. Το σχήμα R-CHOP (ριτουξιμάβης, κυκλοφωσφαμίδης, δοξορουβικίνης, βινκριστίνης και πρεδνιζόνης) μπορεί να χορηγηθεί μετά την 20^η εβδομάδα και συνήθως προγραμματίζεται ο τοκετός 2-3 εβδομάδες μετά το τελευταίο σχήμα χημειοθεραπείας.  Η ριτουξιμάβη, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι των Β-λεμφοκυττάρων περνάει τον πλακούντα και μπορεί να προκαλέσει λευκοπενία στο έμβρυο η οποία είναι όμως αναστρέψιμη. Στόχος είναι όλες οι γυναίκες με NHL να γεννήσουν μετά την 34^η εβδομάδα. Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία (ΧΜΛ) παρατηρείται περίπου σε 1 στις 100.000 εγκυμοσύνες. Μπορεί να τεθεί η διάγνωση σε τυχαίο αιματολογικό έλεγχο ρουτίνας ή να έχει η γυναίκα συμπτώματα όπως αδυναμία, εφιδρώσεις και απώλεια σωματικού βάρους που μπορούν να αποδοθούν και στην ίδια την εγκυμοσύνη. Μια άλλη κατηγορία νοσημάτων που μπορεί σπάνια να εμφανιστεί στην εγκυμοσύνη είναι τα μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα όπως η), η αληθής πολυκυτταραιμία (PV) και ιδιοπαθής θρομβοκυττάρωση (ET). Η ΕΤ είναι το πιο συχνό μυελοϋπερπλαστικό νόσημα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Εδώ είναι σημαντικό να αξιολογήσουμε εάν πρόκειται για εγκυμοσύνη χαμηλού ή υψηλού κινδύνου. Σε εγκυμοσύνη χαμηλού κινδύνου χορηγείται ασπιρίνη και εάν είναι απαραίτητο θεραπευτική αφαίμαξη για να διατηρείται ο αιματοκρίτης σε ασφαλή επίπεδα. Εάν η εγκυμοσύνη είναι υψηλού κινδύνου χορηγείται θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και θεραπεία που στοχεύει να μειώσει τον αιματοκρίτη, των αριθμό των λευκών και των αιμοπεταλίων. Μια ασφαλής επιλογή είναι η ιντερφερόνη.

Τέλος η 1 στις 75.000-100.000 εγκυμοσύνες θα επιπλακεί από τη διάγνωση της οξείας λευχαιμίας και θα προκύψει μια σειρά από δύσκολα ιατρικά και ηθικά διλλήματα. Συμπερασματικά, οι αιματολογικές κακοήθειες στην εγκυμοσύνη είναι σπάνιες και σχετίζονται με μια σειρά από κλινικά, κοινωνικά και ηθικά διλήμματα για την ασθενή, την οικογένειά της και τους ιατρούς. Η πρόκληση είναι να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά το υποκείμενο νόσημα της μητέρας χωρίς να τεθεί σε κίνδυνο η ζωή και ασφάλεια του εμβρύου. Είναι απαραίτητο η διαχείριση τέτοιων περιστατικών να γίνεται σε εξιδεικευμένα κέντρα και να υπάρχει συνεργασία ειδικών αιματολόγων/ογκολόγων, μαιευτήρων, νεογνολόγων και νοσηλευτών.