Για να καταλάβουν οι άμεσα ενδιαφερόμενοι περί τίνος πρόκειται, χρειάστηκε να επιστρατευθούν οικονομολόγοι και νομικοί, με αποτέλεσμα να επικρατήσει αρχικά οργή και πανικός… Από το Συντονιστικό Όργανο Φορέων ΠΦΥ (των κλινικοεργαστηριακών ιατρών και διαγνωστικών εργαστηρίων) πάντως εξηγούν ότι «το μόνο που οφείλουν να κάνουν οι θεράποντες ιατροί είναι να εκδίδουν παραπεμπτικά για διαγνωστικές εξετάσεις / ιατρικές πράξεις, σύμφωνα με τα διαγνωστικά πρωτόκολλα και τις οδηγίες του ΕΟΠΥΥ.
Ο ΜΔΕ αφορά μόνο τους συμβεβλημένους παρόχους με τον ΕΟΠΥΥ για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων. Ο τρόπος εφαρμογής του ΜΔΕ σε καμία περίπτωση δεν αφορά ένα μεμονωμένο ΑΜΚΑ ή ένα μεμονωμένο παραπεμπτικό, άρα δεν είναι πλαφόν εξετάσεων για τον δικαιούχο. Αποτελεί ένα δείκτη εξομάλυνσης υπολογισμού του μέγιστου επιτρεπόμενου ποσού υποβολής ανά πάροχο στην κάθε κατηγορία»
Ο τρόπος εφαρμογής του αποτυπώνεται στην ανακοίνωση του ΕΟΠΥΥ με αρ. πρωτ. 22782 από 18/09/2024 από τον οποίο περιμένουμε και περαιτέρω διευκρινιστικές ανακοινώσεις.
Ο πρόεδρος του Ιατρικού Συλλόγου Πειραιά, Νίκος Πλατανησιώτης αναφέρεται ωστόσο σε «πλήγμα για τη δημόσια Υγεία και αιφνιδιασμό στην είσπραξη clawback» και συνεχίζει λέγοντας με νόημα: «Ας μην πάμε πίσω στις εποχές της «Κυράς μας της μαμής», επειδή κάποιοι
σκέφτονται με τη λογική του εισπράκτορα»…
Ο ΙΣΠ καλεί τον υφυπουργό Εθνικής Οικονομίας και Οικονομικών κ. Θάνο Πετραλιά να αυξήσει τη χρηματοδότηση για τις διαγνωστικές εξετάσεις στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και να λάβει υπόψιν του τις ειδικές κοινωνικές συνθήκες που έχουν διαπιστώνονται στη
χώρα.
Στη συγκεκριμένη περίπτωση, με την αιφνιδιαστική απόφαση να εισπράξει ο ΕΟΠΥΥ το clawback του 2021 σε 120 δόσεις και των μηνών Σεπτεμβρίου, Οκτωβρίου και Νοεμβρίου του 2023 σε εννέα δόσεις, απειλείται η βιωσιμότητα ιδιωτικών φορέων Πρωτοβάθμιας
Φροντίδας Υγείας που λειτουργούν αποτελεσματικά, επικουρικά και σε αρμονία με τους αντίστοιχους δημόσιους φορείς, καθώς και η δυνατότητα άμεσης διάγνωσης ασθενειών, ειδικά σε απομακρυσμένες περιοχές, μικρές πόλεις και νησιά.
Ακόμα και μετά τις χθεσινές, κανονιστικού χαρακτήρα διευκρινήσεις περί του Μεσοσταθμικού Δείκτη Εξομάλυνσης (ΜΔΕ), το πρόβλημα φαίνεται να γίνεται πιο περίπλοκο.
Αναφέρει ο κ. Πλατανησιώτης:
«Μετά τον αιφνιδιασμό που προκάλεσε η ανακοίνωση της απόφασης, ακολούθησε ο φόβος ότι με την φοροεισπρακτική απαίτηση του ΕΟΠΥΥ, πολλά από τα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα που εξυπηρετούν τους ασφαλισμένους πιθανώς να αντιμετωπίσουν μείζον ζήτημα βιωσιμότητας.
Σε μια συγκυρία, κατά την οποία λέγονται πολλά για τον τρόπο λειτουργίας του ΕΣΥ και των νοσοκομείων, αλλά και των Κέντρων Υγείας, διαταράσσεται μια διαδικασία που επιβοηθά την προάσπιση και την προαγωγή της Δημόσιας Υγείας.
Στον ΙΣΠ έχουμε γίνει αποδέκτες αντιδράσεων τόσο από ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, όσο και από ασφαλισμένους και τις οικογένειές τους. Το τελευταίο πράγμα που θα περίμενε κανείς είναι να υποβαθμιστεί η παροχή διαγνωστικών υπηρεσιών, να συρρικνωθεί το ποσοστό υγειονομικής κάλυψης και να οδηγηθούμε, ειδικά στην επαρχία, στις εποχές της «Κυράς μας της μαμής», επειδή κάποιοι σκέφτονται με τη λογική του εισπράκτορα.
Η πολιτική απαιτεί σύνεση, σωφροσύνη και κοινωνική υπευθυνότητα ώστε να διατηρηθούν θέσεις εργασίας στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, να εξυπηρετούνται οι πολίτες, αλλά και να υπηρετηθεί η συνταγματική υποχρέωση της Πολιτείας ως προς την ισότιμη πρόσβαση των πολιτών σε διαγνωστικά κέντρα πρωτοβάθμιας υγείας».
Από τον περασμένο Αύγουστο που ο υπουργός Υγείας, Άδωνις Γεωργιάδης, υπέγραψε την ΥΑ, γνωρίζουμε ότι ο Μεσοσταθμικός Δείκτης Εξομάλυνσης στην εκτέλεση ιατρικών πράξεων και διαγνωστικών εξετάσεων, αποτελεί ένα βήμα προς τον εξορθολογισμό της δαπάνης και τη μείωση του clawback. Το υπουργείο Υγεία εξέδωσε την 1η Αυγούστου την σχετική ΥΑ με την οποία εφαρμόζεται τροπολογία που ψηφίστηκε από τη Βουλή στις 29 Απριλίου 2024 και με την οποία καθορίζεται Μεσοσταθμικός Δείκτης Εξομάλυνσης για τον έλεγχο της αιτούμενης μη εκκαθαρισμένης δαπάνης υπηρεσιών υγείας.
Σύμφωνα με την Υπουργική Απόφαση:
Εξειδικεύονται, τα μέτρα ελέγχου της αιτούμενης μη εκκαθαρισμένης δαπάνης υπηρεσιών υγείας, που προκύπτει από την εκτέλεση ιατρικών πράξεων και διαγνωστικών εξετάσεων των συμβεβλημένων παρόχων με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., ρυθμίζεται η διαδικασία εισαγωγής και υπολογισμού του μεσοσταθμικού δείκτη εξομάλυνσης, η ετήσια αναπροσαρμογή αυτού, καθώς και κάθε τεχνικό ή λεπτομερειακό ζήτημα που αφορά στα μέτρα. Περαιτέρω και προκειμένου για τον προσδιορισμό του ποσού της αυτόματης επιστροφής , γίνεται εξαμηνιαία κατανομή των επιτρεπόμενων εξαμηνιαίων ορίων δαπανών σε συγκεκριμένες κατηγορίες εξετάσεων/ιατρικών πράξεων με βάση πληθυσμιακά κριτήρια.
Οι κατηγορίες υπηρεσιών υγείας διαγνωστικών εξετάσεων και πράξεων που περιλαμβάνονται είναι οι ακόλουθες:
Α) Ε1α Εξετάσεις Βιολογικών Υλικών
Β) Ε2β Μαστογραφίες
Γ) Ε4α CTs
Δ) Ε4β MRI
Ε) E5α Υπερηχογραφήματα Ακτινολογικών Εργαστηρίων
ΣΤ) E5β Υπερηχογραφήματα Λοιπών Ιατρικών Ειδικοτήτων
Στα πληροφοριακά συστήματα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. εισάγονται οι ακόλουθοι παράμετροι:
α) Ο αριθμός των μοναδικών ασθενών που εξυπηρετούνται σε κάθε συμβεβλημένο πάροχο με τη μορφή πλήθους μοναδικών Α.Μ.Κ.Α.,
β) το πλήθος των παρεχόμενων εξετάσεων/ιατρικών υπηρεσιών ανά μοναδικό Α.Μ.Κ.Α.,
γ) η μέση αξία (αιτούμενη μη εκκαθαρισμένη δαπάνη προ rebate) ανά κατηγορία εξετάσεων/ιατρικών υπηρεσιών,
δ) τα ειδικά χαρακτηριστικά κάθε κατηγορίας εξετάσεων/ιατρικών υπηρεσιών όπως προσδιορίζονται από τις κατηγορίες του άρθρου 1 τη παρούσας,
ε) τα ειδικά χαρακτηριστικά κάθε πάθησης, όπως εξειδικεύονται από τον κωδικό ICD-10 της νόσου,
στ) η γεωγραφική περιοχή και τα δημογραφικά δεδομένα αυτής και
ζ) ο μήνας του έτους στον οποίο παρέχεται η ιατρική υπηρεσία.
Με βάση τις ανωτέρω παραμέτρους καθορίζεται μηνιαίος μεσοσταθμικός δείκτης εξομάλυνσης (Μ.Δ.Ε.), ο οποίος προκύπτει από τον πολλαπλασιασμό του ετήσιου μέσου όρου πλήθους εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. επί τη μέση αξία εξέτασης προ rebate ανά
Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών του έτους 2023 και αποτυπώνεται με τον κάτωθι μαθηματικό τύπο:
Μ.Ο. εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. x M.O. αξίας εξέτασης (σε ευρώ) = Μ.Δ.Ε. (σε ευρώ).
Οι πίνακες με τους Μ.Δ.Ε. ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών και με τους Μ.Ο. αξίας εξέτασης (σε ευρώ) ανά Α.Μ.Κ.Α. ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών αποτυπώνονται στο Παράρτημα Α. Στις τιμές των παραπάνω πινάκων έχει εφαρμοστεί εξομάλυνση ακραίων τιμών όπου υπήρχε απόκλιση μεγαλύτερη του 15% από το μέσο όρο των τιμών όλων των Περιφερειακών Ενοτήτων.
Για τις υποκατηγορίες Ε2β Μαστογραφίες, Ε4α CTs και Ε4β MRI, όπου η τιμή αποζημίωσης εξαρτάται από τον εξοπλισμό του συμβεβλημένου παρόχου, καθορίζεται πίνακας με Μ.Ο. εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. ανά περιφερειακή ενότητα. Ο Μ.Δ.Ε. (σε ευρώ) θα υπολογίζεται συστημικά ανά συμβεβλημένο πάροχο, λαμβάνοντας υπόψη τον Μ.Ο. εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. της Περιφερειακής Ενότητας και την αξία εξέτασης (σε ευρώ) για τον συγκεκριμένο συμβεβλημένο πάροχο στην τρέχουσα υποβολή και αποτυπώνεται με τον κάτωθι μαθηματικό τύπο:
Μ.Ο. εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. (ανά περιφερειακή ενότητα και υποκατηγορία εξετάσεων) x M.O. αξίας εξέτασης υποκατηγορίας εξετάσεων και υποβολής (σε ευρώ) = Μ.Δ.Ε. υποκατηγορίας εξετάσεων και υποβολής (σε ευρώ)
Συγκεκριμένα για τις κατηγορίες Ε4α CTs και Ε4β MRI, καθορίζεται διακριτός δείκτης για τους ογκολογικούς ασθενείς, καθώς υπάρχει αντικειμενική ανάγκη για διενέργεια περισσότερων εξετάσεων. Για τον προσδιορισμό των διαγνωστικών εξετάσεων που εκτελούνται σε καρκινοπαθείς θα γίνεται χρήση της διάγνωσης ICD-10 με κωδικούς από C00 έως C97 (Κακοήθη νεοπλάσματα). Περαιτέρω ως μέγιστος δείκτης ανά υποκατηγορία, περιφερειακή ενότητα και ομάδα διαγνώσεων, ορίζεται ο δείκτης που προκύπτει από τα δεδομένα της Αττικής.
Οι πίνακες με τους Μ.Δ.Ε. ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών και με τους Μ.Ο. εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών αποτυπώνονται στην Υπουργική Απόφαση.
Εφαρμογή του μεσοσταθμικού δείκτη εξομάλυνσης
Κατά τη μηνιαία υποβολή δαπάνης εκάστοτε συμβεβλημένου παρόχου υπολογίζεται πριν την εφαρμογή του rebate το γινόμενο του πλήθους μοναδικών Α.Μ.Κ.Α. που περιλαμβάνονται στην υποβολή με βάση τα εκτελεσμένα παραπεμπτικά ανά κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/ παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών επί του Μ.Δ.Ε. (σε ευρώ) της κατηγορίας. Η υπέρβαση της αιτούμενης δαπάνης έναντι του ανωτέρω γινομένου δεν αποζημιώνεται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
