Το 2000 η πρώτη ρομποτική πλατφόρμα εγκρίθηκε από τον οργανισμό τροφίμων και φαρμάκων (FDA) των ΗΠΑ. Έκτοτε η χρήση της ρομποτικής τεχνολογίας στην χειρουργική αυξάνεται διαρκώς ιδιαίτερα στους τομείς της γενικής χειρουργικής, της ουρολογίας, της ορθοπεδικής, της καρδιο- και θωρακοχειρουργικής καθώς και σε εκείνον της γυναικολογίας.
Μετά τις πρώτες εφαρμογές της ιδίως στην αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων και την αύξηση της εμπειρίας των χειρουργών και των δυνατοτήτων της ρομποτικής τεχνολογίας, η ρομποτική χειρουργική εξαπλώθηκε και στο ιδιαίτερα απαιτητικό και νευραλγικό τομέα της χειρουργικής ογκολογίας.
Η γενική χειρουργική αποτελώντας έναν από τους πυλώνες της χειρουργικής περιλαμβάνει μεταξύ άλλων την αντιμετώπιση παθήσεων, καλόηθων και κακόηθων, του οισοφάγου, του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου, του λεπτού και παχέος εντέρου, του ήπατος, παγκρέατος, του σπληνός, των χοληφόρων καθώς και ενδοκρινών αδένων όπως των επινεφριδίων. Αναφορικά με τις επεμβάσεις για κακοήθειες, το βέλτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα είναι βασικότατο επιπρόσθετο χαρακτηριστικό για την αξιολόγηση της επιτυχίας της επέμβασης σε σχέση με τις επεμβάσεις για καλοήθεις νόσους.
Την πρώτη δεκαετία του 21ου αιώνα, η ρομποτική χειρουργική ογκολογία είχε περιορισμένη εφαρμογή κυρίως λόγω της περιορισμένης εμπειρίας, της έλλειψης δεδομένων και της ανησυχίας για πιθανή έκπτωση του ογκολογικού αποτελέσματος ειδικά συγκριτικά με τις ευρέως αποδεκτές, ανοικτές και νεότερες λαπαροσκοπικές τεχνικές.
Με την πάροδο των ετών, η αύξηση της χρήσης της ρομποτικής πλατφόρμας και η περαιτέρω βελτίωση των δυνατοτήτων της με νεότερες τεχνολογίες, έφερε αύξηση στην εμπειρία και τις πρώτες χρήσεις σε τομέα τις ογκολογίας.
Η λαπαροσκοπική χειρουργική ογκολογία το 1990 έφερε επανάσταση στην χειρουργική βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής των ογκολογικών ασθενών λόγω των μικρότερων τραυμάτων και της δυνατότητας για ταχεία έναρξης επικουρικής θεραπείας όταν αυτό κρινόταν απαραίτητο. Οι τομείς στους οποίους υπήρξαν οι πρώτες σκέψεις για χρήση του ρομπότ ήταν εκείνοι στους οποίους η λαπαροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιζε τεχνικές δυσκολίες με αποτέλεσμα να χρειάζεται μετατροπή του χειρουργείο σε ανοικτό, ώστε να μην υπάρχει μείωση του ογκολογικού αποτελέσματος ή για να ολοκληρωθεί με ασφάλεια το χειρουργείο.
Σε ασθενείς με:
- μεγάλη ποσότητα ενδοπεριτοναϊκού λίπους όπως παχύσαρκοι
- όγκους χαμηλά στο ορθό και στενή πύελο όπως οι άντρες
- προεγχειρητική ακτινοβολία στο εγχειρητικό πεδίο
- όγκους σε δύσκολα προσβάσιμα σημεία, που γειτνιάζουν με δομές όπως τα μεγάλα αγγεία ή ο σπλήνας, όπως το πάγκρεας και άλλες οπισθοπεριτοναϊκές δομές
- όγκους που μετά την εκτομή τους απαιτείται διενέργεια δύσκολων αναστομώσεων όπως κολεκτομές σε κακοήθειες χαμηλά στο ορθό, γαστρεκτομές και παγκρεατεκτομές
- όγκους που απαιτούν εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό
υπήρχαν πολλές δυσκολίες στην διεκπεραίωση του χειρουργείου λαπαροσκοπικά οπότε από το 2005 και μετά αυξήθηκαν οι αριθμοί των ρομποτικών ογκολογικών χειρουργείων.
Σε δημοσίευση του 2018 σε ένα από τα πιο έγκριτα ιατρικά επιστημονικά περιοδικά (Surgical Endoscopy) συμπεριλήφθηκαν πάνω από 147.000 ασθενείς στις ΗΠΑ που υπεβλήθησαν σε επέμβαση για ογκολογικό πρόβλημα. Συνηθέστερα ήταν τα χειρουργεία για κακοήθειες του: παχέος εντέρου (75%), παγκρέατος (7%), λεπτού εντέρου (5%), στομάχου (5%), ήπατος (5%) και οισοφάγου (3%). Το 2010 μόλις το 1.1% των περιστατικών έγινε ρομποτικά. Το 23.5% των περιστατικών έγινε λαπαροσκοπικά, ενώ 75.3% διεκπεραιώθηκε ανοικτά. Προοδευτικά με την πάροδο των ετών τα ποσοστά άλλαξαν με την συχνότητα των ρομποτικών ογκολογικών χειρουργείων να πενταπλασιάζεται σε λίγα χρόνια και συγκεκριμένα το 2014 φτάνοντας το 5.9% ενώ τα ανοικτά χειρουργεία σημείωσαν στατιστικά σημαντική πτώση στο 66.5% (p
H αύξηση στην συχνότητα των ρομποτικών χειρουργείων συνδυάστηκε και με καλύτερα αποτελέσματα για τους ασθενείς. Ενώ στα ανοικτά ογκολογικά χειρουργεία ο μέσος όρος μετεγχειρητικών επιπλοκών ανήλθε στο 31%, στα ρομποτικά έφτασε το 22%. Παράλληλα με την πάροδο των ετών μειώθηκαν σε σημαντικό βαθμό οι επιπλοκές των ρομποτικών επεμβάσεων στις επιμέρους κατηγορίες ογκολογικών επεμβάσεων σε σχέση με τις ανοικτές και τις λαπαροσκοπικές προσεγγίσεις.
Πιο ειδικά, περιγράφεται στατιστικά σημαντική μείωση των επιπλοκών για τις ρομποτικές επεμβάσεις σε σχέση με τις άλλες μεθόδους σε χειρουργεία στομάχου όπως γαστρεκτομές (p=0.04), κολεκτομές για όγκους του παχέος εντέρου (p
Η βελτίωση αυτή στα ρομποτικά ογκολογικά χειρουργεία συνδυάστηκε και με μείωση των ημερών νοσηλείας ακόμα και σε σύγκριση με τα λαπαροσκοπικά χειρουργεία σε ορισμένες κατηγορίες όπως τα χειρουργεία για όγκους του παχέος εντέρου όπου ο μέσος όρος νοσηλείας μειώθηκε κατά περίπου μία μέρα (p=0.03) ενώ για τα χειρουργεία καρκίνου παγκρέατος η μείωση στην νοσηλεία έφτασε τις 3 μέρες (p=0.03).
Ακόμα και στο αρνητικό σενάριο των επιπλοκών που χρήζουν επανεπέμβασης η αρχική ρομποτική παρέμβαση επιτρέπει την ασφαλή είσοδο στην κοιλιά και την επιδιόρθωση τυχών επιπλοκών δίχως τον κίνδυνο κάκωσης σπλάγχνων.
Επίσης το τελευταίο ρομποτικό σύστημα περιλαμβάνει την τεχνολογία της πυγολαμπίδας. Με την τεχνική αυτή ο χειρουργός μπορεί διεγχειρητικά να ενεργοποιήσει την υπέρυθρη ρομποτική κάμερα και να φθορίζουν οι ιστοί που τον ενδιαφέρουν όπως η αιμάτωση της περιοχής, οι ουρητήρες και οι λεμφαδένες. Αυτό επιτρέπει διενέργεια χειρουργικών κινήσεων μέγιστης ακρίβειας και καθιστά το χειρουργείο ασφαλές. Επίσης μειώνονται οι επιπλοκές στο ελάχιστο.
Ένα από τα γνωστά ‘’αγκάθια’’ της ευρύτερης αποδοχής και εφαρμογής της ρομποτικής χειρουργικής στην ογκολογία είναι το κόστος. Ωστόσο γίνεται σαφές, πως μεγάλο μέρος της οικονομικής επιβάρυνσης αντιρροπείται τόσο από τις ολοένα και μειούμενες επιπλοκές, όσο και από τις λιγότερες μέρες νοσηλείας.
Προοδευτικά, και ειδικά τα τελευταία χρόνια, δημοσιεύονται μελέτες που αρχίζουν να αναδεικνύουν την υπεροχή της χρήσης ρομποτικής πλατφόρμας στον τομέα της ανάρρωσης και της ποιότητας ζωής των ογκολογικών ασθενών.
Η υπεροχή αυτή έρχεται να προστεθεί στα γνωστά πλεονεκτήματα της ρομποτικής αεροδιαστημικής τεχνολογίας που συνοπτικά είναι:
- αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία με πολλούς βαθμούς ελευθερίας που επιτρέπουν ακρίβεια στις κινήσεις και διεκπεραίωση περίπλοκων χειρισμών σε απαιτητικές ανατομικές περιοχές
- η βελτιωμένη εργονομία για τον χειρουργό κάθεται σε εργονομική στάση έχοντας την δυνατότητα πιο ξεκούραστα να διεκπεραιώνει πολύωρες και απαιτητικές επεμβάσεις με μεγάλη ακρίβεια
- τρισδιάστατη όραση με δυνατότητα μεγέθυνσης και πλήρους ελέγχου από τον χειρουργό
- εξαφάνιση του ‘’τρόμου’’ από τα εργαλεία αφού δεν τα συγκρατεί ανθρώπινο χέρι όπως τα λαπαροσκοπικά εργαλεία
- μειωμένο χειρουργικό τραύμα, λιγότερη απώλεια αίματος και πόνος και συνολικά ταχύτερη ανάρρωση του ασθενή
Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, από το 2006 έχει ξεκινήσει το πρόγραμμα ρομποτικής χειρουργικής ογκολογίας με την εμπειρίας του τμήματος υπό την διεύθυνση του πρωτεργάτη της ρομποτικής χειρουργικής σε διεθνές επίπεδο Δρ. Κωνσταντίνου Κωνσταντινίδη. Η εμπειρία μέχρι σήμερα ξεπερνά τις 3.000 ρομποτικές επεμβάσεις για ογκολογικά προβλήματα. Στα χειρουργεία αυτά περιλαμβάνονται εξ’ολοκλήρου ρομποτικές επεμβάσεις για κακοήθεις παθήσεις: οισοφάγου-στομάχου, λεπτού και παχέος εντέρου, παγκρέατος, ήπατος και χοληφόρων, σπληνός, των επινεφριδίων καθώς και των γυναικολογικών οργάνων. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της ρομποτικής τεχνολογίας παρατηρείται στις πιο απαιτητικές επεμβάσεις. Στις ολικές γαστρεκτομές, η αφαίρεση του όγκου με σωστά όρια εκτομής, οι αναστομώσεις και ο λεμφαδενικός καθαρισμός γίνονται με ασφάλεια δίχως αιμορραγία ή άλλες σοβαρές επιπλοκές.
Στα χειρουργεία παχέος εντέρου, ακόμα και όταν η κακοήθεια εντοπίζεται πολύ χαμηλά στην πύελο ή όταν η περιοχή είναι ακτινοβολημένη κοινή πρακτική στην ανοιχτή λαπαροσκοπική χειρουργική ογκολογία είναι η διενέργεια προφυλακτικής στομίας λόγω του κινδύνου αναστομωτικής διαφυγής. Με την τεχνική μας όμως στη ρομποτική προσέγγιση, και την μεγάλη μας εμπειρία στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, έχουμε φτάσει στο σημείο αυτός ο κίνδυνος μειώνεται δραματικά. Η τελευταίας τεχνολογίας τρισδιάστατη εικόνα, η εργονομία του χειρουργού και η μεγάλη ακρίβεια και δεξιότητα των ρομποτικών εργαλείων επιτρέπει την διεκπεραίωση των χειρουργείων αυτών πλήρως ρομποτικά χωρίς την διενέργεια προφυλακτικής στομίας ή μετατροπής σε ανοικτή και με άριστο ογκολογικό αποτέλεσμα. Ο συνδυασμός αυτών προσφέρει στον ασθενή την ελάχιστη δυνατή νοσηρότητα και ταλαιπωρία μετά το χειρουργείο, γρήγορη επάνοδο στην καθημερινότητα και το βασικότερο, την ταχύτερη δυνατή έναρξη επικουρικής χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας αν και όταν αυτό κριθεί σκόπιμο μετεγχειρητικά.
Στον καρκίνο του Ορθού η Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή με Ολική Αφαίρεση του Μεσοορθού είναι η ενδεδειγμένη χειρουργική επέμβαση. Πρόκειται για μία πολύ δύσκολη τεχνικά επέμβαση, δεδομένου ότι εξελίσσεται στην ελάσσονα πύελο, στο στενό σαν σωλήνα χώρο, ειδικά σε άνδρες, που αφορίζεται από τα οστά της λεκάνης. Ο περιορισμένος ανατομικός χώρος, το μεγάλο βάθος και η απαίτηση για τέλειο καθαρισμό και αφαίρεση του μεσοορθού δημιουργούν το υψηλό επίπεδο δυσκολίας. Την επέμβαση καθιερώσαμε να γίνεται Λαπαροσκοπικά από το 1994 ωστόσο, λόγω των περιορισμών των άκαμπτων λαπαροσκοπικών εργαλείων, θεωρείται εξαιρετικά δύσκολη.
Οι τεχνικές δυνατότητες του Ρομποτικού συστήματος Da Vinci, βρίσκουν σε αυτό το πεδίο την τέλεια εφαρμογή έτσι ώστε να έχουμε εγκαταλείψει τις άλλες μεθόδους και να εφαρμόζουμε μόνο την ρομποτική από το 2006. Τα πλεονεκτήματα είναι ιδιαίτερα χρήσιμα όταν πρόκειται για καρκίνο κοντά στον πρωκτό. Όσο πιο χαμηλά είναι ο καρκίνος τόσο αυξάνουν οι πιθανότητες ο ασθενής να καταλήξει με μόνιμη κολοστομία και μερικές φορές η διαφορά κρίνεται από ένα εκατοστό μήκους στο έντερο. Τα ρομποτικά εργαλεία μας δίνουν την δυνατότητα να φτάσουμε πολύ χαμηλά μέσα στην πύελο, αυξάνοντας τις πιθανότητες για ένα άριστο ογκολογικά χειρουργείο και μειώνοντας τις πιθανότητες για δημιουργία μόνιμης κολοστομίας (παρά φύση έδρας).
Παραπλήσια πλεονεκτήματα παρατηρούνται και στα χειρουργεία ήπατος, παγκρέατος και χοληφόρων. Επεμβάσεις όπως η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (έπεμβαση Whipple) για όγκους της κεφαλής του παγκρέατος ή των χοληφόρων και η ηπατεκτομή διενεργούνται από την ομάδα μας από το 2010 πλήρως ρομποτικά με ελάχιστο τραύμα και επιπλοκές γεγονός που μεταξύ άλλων μεταφράζεται και σε ελάχιστες μεταγγίσεις αίματος καθώς και σε αποδέσμευση κλινών ΜΕΘ (μονάδας εντατικής θεραπείας), δεδομένου πως οι ασθενείς πλην ελαχίστων εξαιρέσεων, μετά το πέρας το χειρουργείου, δύνανται να νοσηλευθούν σε κανονικό θάλαμο αποφεύγοντας την νοσηλεία σε ΜΕΘ. Στο παρελθόν οι ασθενείς που υποβάλλονταν σε τέτοιας φύσης χειρουργεία σε μεγάλο βαθμό χρειάζονταν να νοσηλευτούν σε ΜΕΘ ή (ΜΑΦ) μονάδες αυξημένης φροντίδας για κάποιες ημέρες μέχρι να ξεπεράσουν το χειρουργικό stress και να μπορούν να νοσηλευτούν σε απλό θάλαμο.
Οι μειωμένες μέρες νοσηλείας, η μη χρήση ΜΕΘ, και η ελάχιστη δυνατή νοσηρότητα που καθιστά τις επανεπεμβάσεις σπάνιο γεγονός στο τμήμα μας, αντιρροπούν το εξτρά κόστος της χρήσης της ρομποτικής τεχνολογίας.
Στις εποχές μας, το πλεονέκτημα αυτό είναι ιδιαίτερης σημασίας, αφού εκτός από τα οικονομικά οφέλη, συμβάλει στην αποσυμφόρηση των ΜΕΘ που διατίθενται πρωτίστως για την αντιμετώπιση της πανδημίας, στην προφύλαξη των αποθεμάτων αίματος μετάγγισης που επίσης έχουν επίσης έχουν πληγεί λόγω παρατεταμένης πανδημίας, ενώ παράλληλα προσφέρει στους ασθενείς τον ιδεατό συνδυασμό του άριστου ογκολογικού αποτελέσματος και της βέλτιστης ποιότητας ζωής.
*Adjunct Professor of Surgery Ohio State University, USA.
Μέλος, Academy of Master Surgeon Educators of the American College of Surgeons.
Governor, Ελληνικού Τμήματος του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών.
Επιστημονικός Διευθυντής Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.
Διευθυντής Γενικής, Ογκολογικής, Λαπαροσκοπικής και Ρομποτικής Χειρουργικής, Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.
Πρόεδρος Παγκόσμιας Επιστημονικής Εταιρείας Ρομποτικής Χειρουργικής, CRSA.
Μέλος Διεθνούς Διοικητικού Συμβουλίου Εταιρείας Ρομποτικής Χειρουργικής, SRS.
Μέλος, Αμερικανικής Εταιρείας Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής, FASMBS
