Μια έρευνα που ξεκίνησε ένα χρόνο μετά το δυστύχημα στα Τέμπη. Κρίσιμα στοιχεία που δεν συλλέχθηκαν ποτέ. Η σύμβαση 717 που οδήγησε σε προφορικές εντολές από τους σταθμάρχες. Ελλείψεις προσωπικού. Οι χαμηλότερες δαπάνες για το δίκτυο σε ολόκληρη την Ευρώπη. Άνθρωποι που πέθαναν εγκλωβισμένοι στη φωτιά. Μια τεράστια πυρόσφαιρα που αποδεικνύεται και επίσημα πλέον πως δεν προκλήθηκε από έλαια σιλικόνης, αλλά από άγνωστο καύσιμο, πιθανώς 2.5 τόνων. Ένα σιδηροδρομικό δίκτυο, παντελώς υποστελεχωμένο από τα χρόνια της οικονομικής κρίσης κι έπειτα, γεγονός που οδήγησε σε τραγικό θάνατο 57 ανθρώπους.
Αυτά είναι τα βασικά συμπεράσματα του πολυαναμενόμενου πορίσματος, του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), το οποίο δόθηκε χθες στη δημοσιότητα και σταχυολόγησε το iEidiseis. Ένα πόρισμα που αν μη τι άλλο αναδεικνύει την κατάντια στην οποία είχε περιέλθει ο ελληνικός σιδηρόδρομος.
«Η έρευνα ξεκίνησε ένα χρόνο μετά»
Όπως αναγράφεται στο πόρισμα, η έρευνα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, «από την αρχή της, αντιμετώπιζε μια σειρά περιορισμών που αναμφίβολα επηρέασαν την πορεία και ενδεχομένως το βάθος της ανάλυσης». Το σημαντικότερο εμπόδιο ήταν ότι ο ΕΟΔΑΣΣΑΜ «δεν λειτουργούσε κατά τη στιγμή του ατυχήματος». Αυτό είχε ως αποτέλεσμα, «την επίσημη έναρξη της παρούσας έρευνας περισσότερο από ένα έτος μετά το ατύχημα, γεγονός που είχε αντίκτυπο στη συλλογή δεδομένων (όλων των μορφών)». Ο ΕΟΔΑΣΣΑΜ βασίστηκε κατά κύριο λόγο σε δευτερογενή στοιχεία, καθώς, όπως αναγράφεται, η επίμαχη έκθεση, «βασίζεται σε πληροφορίες που έχουν συλλεχθεί από διάφορες υπηρεσίες και ερευνητές και από την άμεση έρευνα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ».
Όπως είναι λοιπόν αυτονόητο, «πολλές πληροφορίες που θα έπρεπε να είχαν συλλεχθεί εγκαίρως σε μια σωστή έρευνα, χάθηκαν λόγω του διαφορετικού πεδίου εφαρμογής των διαφόρων ερευνητικών οργανισμών».
Μάλιστα, συγκεκριμένες ενέργειες διενεργήθηκαν έπειτα από αιτήματα των οικογενειών των θυμάτων. Είναι ενδεικτικό ότι ένα από αυτά τα αιτήματα αφορούσε «τη δειγματοληψία και τη χημική ανάλυση, που έγιναν 29 ημέρες μετά το ατύχημα».
Η σύμβαση 717
Παράλληλα, σε ότι αφορά τη σηματοδότηση στην έξοδο του σταθμού της Λάρισας προς Θεσσαλονίκη, στην έκθεση αναφέρεται πως «δεν ήταν λειτουργική, επειδή οι εργασίες ανανέωσης που καλύπτονται από τη σύμβαση 717, πραγματοποιήθηκαν μόνο εν μέρει». Ως αποτέλεσμα, «οι σταθμάρχες που εργάζονταν στον σταθμό της Λάρισας, έπρεπε να δώσουν προσωπικά την εντολή στον μηχανοδηγό να περάσει την κόκκινη σηματοδότηση για να συνεχίσει προς τον επόμενο επανδρωμένο σταθμό Νέοι Πόροι».
«Συνέβαλαν αποφασιστικά στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά»
Παρότι δεν υπάρχει άλλη αναφορά στο πόρισμα για τη σύμβαση 717, αξίζει να αναφερθεί πως κατά τη χθεσινή παρουσίασή του, ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του οργανισμού, Χρήστος Παπαδημητρίου, ανέφερε πως «δεν είναι σκοπός της έρευνάς μας η διερεύνηση της 717 αλλά αν θέλετε την προσωπική μου γνώμη όλοι αυτοί που καθυστέρησαν την 717 και δεν μιλάμε για τους κατηγορούμενους, τα απλά στελέχη της ΕΡΓΟΣΕ αλλά μιλάμε για την ανώτερη ηγεσία, έχουν συμβάλει αποφασιστικά στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά».
Ελλείψεις προσωπικού
Αναφορικά με τις ελλείψεις προσωπικού, στο πόρισμα αναφέρεται πως το 2022, όταν ο ΟΣΕ κατανόησε ότι δεν θα γίνουν μόνιμες προσλήψεις και προκειμένου να αντιμετωπίσει τις συνεχιζόμενες συνταξιοδοτήσεις. Προσλήφθηκαν υπάλληλοι με σχέση εργασίας ορισμένου χρόνου. Ο αριθμός αυτών ανερχόταν σε περίπου 200 εκ των οποίων οι 70 ήταν σταθμάρχες. Στις 30/09/224 ο αριθμός των συμβασιούχων ανερχόταν σε περίπου 400. Ακόμα κι έτσι όμως, «ο ΟΣΕ λειτουργεί σήμερα με περίπου το 45% του προσωπικού που θα έπρεπε να διαθέτει σύμφωνα με το οργανόγραμμά του».
Σύμφωνα με το οργανόγραμμα του ΟΣΕ, το μόνιμο προσωπικό θα έπρεπε να ανέρχεται σε 2.097 άτομα. Είναι ενδεικτικό ότι το 2010 αυτός ο αριθμός ανερχόταν σε 3.445 άτομα. Στις 23 Σεπτεμβρίου 2024 αυτός ο αριθμός ανερχόταν σε 589 άτομα. Φαντάζει εξοργιστικό αλλά στις 31 Δεκεμβρίου 2023, αυτός ο αριθμός κυμαινόταν στα 645 άτομα. Μετά το δυστύχημα των Τεμπών, το μόνιμο προσωπικό, αντί να αυξηθεί, μειώθηκε. Κι αυτό είναι στην έκθεση σημειώνεται πως είναι άγνωστο αν τα 2.097 άτομα επαρκούν στον ΟΣΕ ώστε να είναι λειτουργικός, καθώς το οργανόγραμμα συντάχθηκε πολλά χρόνια νωρίτερα, το 2010.
«Το χαμηλότερο επίπεδο δαπανών στην Ευρώπη»
Δυστυχώς, δεν είναι μόνο αυτό: «από το 2016 και μετά, η Ελλάδα έχει το χαμηλότερο επίπεδο δαπανών για συντήρηση, ανανέωση και βελτίωση ανά χιλιόμετρο γραμμής στην Ευρώπη». Τα τελευταία είκοσι χρόνια, μόνο την περίοδο 2003-04 οι δαπάνες για τον σιδηρόδρομο ξεπέρασαν τις οδικές δαπάνες.
Η πρόσληψη του σταθμάρχη
Σημειώνεται πως όπως αναφέρεται στο πόρισμα, ο μοιραίος σταθμάρχης, δεν προσλήφθηκε όπως οι υπόλοιποι υπάλληλοι ορισμένου χρόνου, αλλά «μέσω ενός νέου νόμου που αφορά την “εσωτερική μετακίνηση” σε διάφορες θέσεις υπαλλήλων του ευρύτερου δημόσιου τομέα. Η αίτησή του και η επαναπρόσληψή του στον ΟΣΕ συνέπεσε χρονικά με την πρόσληψη των συμβασιούχων υπαλλήλων, που προσλήφθηκαν το καλοκαίρι του 2022, και ως εκ τούτου συμμετείχε στην ίδια διαδικασία κατάρτισης και εκπαίδευσης διάρκειας έξι έως επτά μηνών. Όμως το καθεστώς απασχόλησής του ήταν μόνιμο…».
Η σύγκρουση
Αναφορικά με την πυρκαγιά που ξέσπασε σχεδόν αμέσως μετά τη σύγκρουση, στο πόρισμα αναφέρεται πως το μόνο διαθέσιμο στοιχείο προέρχεται από το υλικό τριών καμερών. Όπως προέκυψε, η ανάφλεξη και δημιουργία πύρινης σφαίρας, άρχισε περίπου 0,6 δευτερόλεπτα μετά τη σύγκρουση των τρένων. Έπειτα, «δημιουργείται ένα βραχυκύκλωμα με μια φωτεινή λάμψη λόγω του ηλεκτρικού τόξου -και άλλες δύο λάμψεις εμφανίζονται γρήγορα μετά, με διαφορά περίπου 0,1 δευτερολέπτου η καθεμία».
Στη συνέχεια, «περίπου 0,3 δευτερόλεπτα μετά το τέλος των αναλαμπών του τόξου, αρχίζει να σχηματίζεται μια πύρινη σφαίρα από το επίπεδο του εδάφους και επεκτείνεται πολύ γρήγορα προς τα πάνω σε μέγεθος διαμέτρου περίπου 42 μέτρων, η οποία καίγεται για περίπου 2 δευτερόλεπτα». Μετά, ξεκινάει ένα δεύτερο στάδιο, όπου «παρατηρείται ένα νέο σύννεφο φωτιάς, το οποίο κινείται προς τα βόρεια, μακριά από τη σφαίρα φωτιάς του πρώτου σταδίου. Αυτό το νέο σύννεφο πυρκαγιάς τροφοδοτεί την αρχική πύρινη σφαίρα μέχρι να αυξηθεί σε σχεδόν διπλάσιο μέγεθος (80 μέτρα) περίπου 4 δευτερόλεπτα μετά την ανάφλεξη». Στη συνέχεα, η πύρινη σφαίρα εισήλθε στη φάση της καύσης και τελικά έσβησε 12 δευτερόλεπτα μετά την ανάφλεξη.
Δευτερογενείς πυρκαγιές
Η φωτιά όμως δεν έσβησε, καθώς συνέχισε ως «πυρκαγιά πισίνας» που έκαψε το εστιατόρια του τρένου. Ταυτόχρονα, «δύο ξεχωριστές πυρκαγιές πισίνας συνεχίζουν να καίνε στο επίπεδο του εδάφους».
«Το πιθανότερο», σύμφωνα με το πόρισμα, είναι ότι μία από αυτές τις πυρκαγιές, «σε κάποιο σημείο θερμαίνει το λάδι σιλικόνης στο εσωτερικό του μετασχηματιστή της πρώτης εμπορικής μηχανής και μικρότερες ποσότητες λαδιού σιλικόνης που έχουν ήδη χυθεί στην περιοχή και μια επιπλέον ποσότητα που στραγγίζει από τις ρωγμές του περιβλήματος του μετασχηματιστή. Αυτό δημιουργεί μια μικρότερη δευτερογενή πυρκαγιά του λαδιού σιλικόνης».
Μάλιστα, η δεύτερη από τις επίμαχες πυρκαγιές, «καίγεται με πολύ ισχυρή φλόγα για τουλάχιστον 60 δευτερόλεπτα πριν προστεθούν άλλα καύσιμα υλικά (αλλαγή χρώματος φλόγας), γεγονός που έκανε τη φωτιά να συνεχίσει να καίει ισχυρότερα για τουλάχιστον 60 λεπτά μετά τη σύγκρουση» και για συνολικά δύο ώρες μετά τη σύγκρουση.
«5-7 άτομα έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά»
Σημειώνεται επίσης ότι «το γεγονός ότι από τα 31 άτομα (επιβάτες και προσωπικό) που βρίσκονταν μέσα στο βαγόνι εστιατορίου κατά τη στιγμή της σύγκρουσης υπάρχουν 6 επιζώντες… αποτελεί ένδειξη ότι η ίδια η πύρινη σφαίρα δεν ήταν αρκετή για να προκαλέσει θανάτους κατά τη διάρκειά της. Είναι πιο πιθανό ότι οι θάνατοι σε αυτό το στάδιο προκλήθηκαν από τη δευτερογενή επίδραση της φωτιάς που συνέχισε να καίει».
Παράλληλα, στο πόρισμα αναφέρεται πως «υπάρχουν αρκετά στοιχεία που υποστηρίζουν το συμπέρασμα ότι πέντε άτομα είχαν επιβιώσει από τις αρχικές συγκρούσεις αλλά δεν μπόρεσαν να διαφύγουν ενώ η φωτιά εξαπλωνόταν προς την παγιδευμένη θέση τους. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις που υποστηρίζουν την υπόθεση ότι άλλα δύο (έως πιθανόν τέσσερα) θύματα θα μπορούσαν να ήταν ζωντανά την ίδια στιγμή και στη συνέχεια να χάσουν τη ζωή τους στη φωτιά». Μέχρι αυτή τη στιγμή παραμένει άγνωστο ποιες είναι αυτές οι ενδείξεις.
Πάντως, σημειώνεται πως στα βαγόνια που επλήγησαν από τη φωτιά, δεν υπήρχε εγκατεστημένο αυτόματο σύστημα πυρόσβεσης.
«Η πυρόσφαιρα δεν προκλήθηκε από τα υλικά των τρένων»
Σχετικά με την αιτία της πυρόσφαιρας, στο πόρισμα αποκλείεται κατηγορηματικά ότι ευθύνεται ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού. Αντιθέτως, φαίνεται πως η πυρόσφαιρα προκλήθηκε από άγνωστο καύσιμο.
Όπως χαρακτηριστικά αναγράφεται, «δεδομένων των τεχνικών χαρακτηριστικών και των ποσοτήτων των υλικών στα τρένα που θεωρητικά θα μπορούσαν να έχουν συμβάλει (π.χ. υγρές μπαταρίες στα συμπλεκόμενα συστήματα κίνησης και στα βαγόνια επιβατών, ηλεκτρονικό υγρό στον μετατροπέα έλξης, μέσο ψύξης για τα κλιματιστικά ανά βαγόνι επιβατών, δεξαμενές πεπιεσμένου αέρα σε κάθε ατμομηχανή), αυτά δεν παρέχουν αρκετή καύσιμη ύλη για να εξηγήσουν τη δημιουργία και την εξέλιξη της παρατηρούμενης πύρινης σφαίρας (80 μέτρα αι διατήρηση για δέκα δευτερόλεπτα)».
«Άγνωστος όγκος υγρού καυσίμου»
Επιπλέον, η τεχνική περιγραφή του βαγονιού εστιατορίου, «δεν αναφέρει καμία εγκατάσταση οποιουδήποτε τύπου υγροποιημένου αερίου…». Επομένως, «αποκλείοντας οποιοδήποτε άλλο εύφλεκτο υλικό από το ίδιο το βαγόνι εστιατορίου και αποκλείοντας όλα τα άλλα ενδεχόμενα, η πιο πιθανή εξήγηση για τα παραπάνω ευρήματα φαίνεται να είναι ένας άγνωστος όγκος υγρού καυσίμου που παγιδεύεται μέσα στην καμπύλη S του πλαισίου του βαγονιού εστιατορίου κατά τη διάρκεια της 2ης σύγκρουσης μεταξύ του βαγονιού εστιατορίου και της πρώτης πλατφόρμας της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503, και ο οποίος μεταφέρεται στην τελική του θέση ανάμεσα στα άλλα συντρίμμια των βαγονιών».
«Ασυνήθιστη παρουσία ξυλολίου»
Κατόπιν αιτήματος των οικογενειών των θυμάτων, ο δικαστής διέταξε να ληφθούν δείγματα από το έδαφος στο σημείο του ατυχήματος, στις 28 Μαρτίου 2023,29 ημέρες μετά το ατύχημα. Τα αποτελέσματα της χημικής ανάλυσης που λήφθησαν κρίθηκαν σύμφωνα με το πόρισμα, «ασαφή λόγω καθυστέρησης».
Ακόμη κι έτσι, «μια παρατήρηση που μπορεί να σημειωθεί είναι το γεγονός ότι βρέθηκαν ίχνη διαφόρων υδρογονανθράκων, μεταξύ αυτών κυρίως ίχνη ξυλολίου που εντοπίστηκαν… σε δείγμα εδάφους στο πλάι των ραγών. Όταν πραγματοποιήθηκε δεύτερη δειγματοληψία και ανάλυση τον Οκτώβριο του 2023, δύο δείγματα εδάφους πάρθηκαν από την ίδια περιοχή δεν εμπεριείχαν καθόλου ξυλόλιο, υποδεικνύοντας ότι το ξυλόλιο δεν υπάρχει στο σημείο υπό φυσιολογικές συνθήκες, ως αποτέλεσμα ρύπανσης ή άλλων φυσικών αιτιών. Αυτό ενισχύει την ασυνήθιστη παρουσία ξυλολίου στο πρώτο δείγμα, που λήφθηκε μετά τη σύγκρουση των δύο τρένων».
Εφόσον είχε προηγηθεί κατάλληλη δειγματοληψία, έως δώδεκα ώρες μετά τη σύγκρουση, «θα υπήρχαν αρκετές πληροφορίες για τον προσδιορισμό του τύπου και της θέσης της πηγής του αγνώστου καυσίμου».
Γιατί δεν ευθύνονται τα έλαια σιλικόνης
Στο πόρισμα παρατίθεται η επιστημονική άποψη του καθηγητή Κωνσταντόπουλου, καθηγητή Χημικής Μηχανικής στο Εργαστήριο Τεχνολογίας Αερολυμάτων και Σωματιδίων του ΑΠΘ, ο οποίος δήλωσε ότι «τα 2400 κιλά λαδιού μετασχηματιστή θα είχαν ως αποτέλεσμα περίπου 1,94 μετρικούς τόνους διοξειδίου του πυριτίου (σ.σ. αποτέλεσμα της καύσης ελαίου σιλικόνης) ως υπόλειμμα καύσης, το οποίο θα διασκορπιζόταν σε όλες τις επιφάνειες και θα έδινε μια χαρακτηριστική λευκή, σκονισμένη υφή παντού. Αυτό δεν παρατηρήθηκε σε ευρεία κλίμα, εκτός από λίγες πολύ περιορισμένες περιοχές όπου κάηκε λάδι μετασχηματιστή».
«2.500 κιλά υδρογονανθράκων»
Βάσει μαθηματικών μοντέλων που χρησιμοποιήθηκαν στο πόρισμα αναφέρεται πως «απαιτούνται περίπου 2.500 κιλά καυσίμου υδρογονανθράκων για την έκρηξη τριών σταδίων, η φλόγα και οι δευτερεύουσες πυρκαγιές πισίνας που καταγράφηκαν στα τρία βίντεο που δείχνουν το γεγονός από τρείς διαφορετικές γωνίες».
Σε συνέντευξή του, ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα, Χρήστος Παπαδημητρίου ανέφερε πως αυτοί οι 2.5 τόνοι του άγνωστου καυσίμου, «θα έπρεπε να είναι μεταξύ της δεύτερης μηχανής και της πρώτης ανοιχτής φορτάμαξας που είχε τις ατσάλινες πλάκες».
Και πάλι βάσει χρήσης μαθηματικών μοντέλων, η διάρκεια της απελευθέρωσης καυσίμου κατά το δεύτερο στάδιο, που διήρκησε περίπου 4 δευτερόλεπτα και το μέγεθος της φλόγας, υποδεικνύουν ποσότητα καυσίμου 1.200 κιλών. Εάν αυτό ισχύει, τότε σύμφωνα με το πόρισμα, «αποκλείει την πιθανότητα υγρού καυσίμου (σιλικόνης από τον μετασχηματιστή ή άλλου υγρού καυσίμου από άγνωστη πηγή, επειδή μια τέτοια ενέργεια, δεν μπορούσε να κρατήσει και να απελευθερώσει 1.000 κιλά καυσίμου για 4 δευτερόλεπτα».
«Το έλαιο σιλικόνης που χρησιμοποιείται στους μετασχηματιστές ισχύος των μηχανών δεν μπορούσε να εκραγεί και να δημιουργήσει μια μεγάλη πυρόσφαιρα με απολύτως κανέναν τρόπο», ακόμη κι αν προστέθηκαν όπως αναγράφεται στο πόρισμα, μεγάλες πηγές θερμότητας.
«Ο πίνακας ελέγχου εγκαταστάθηκε τη δεκαετία του 1980»
Αξιοσημείωτα είναι επίσης όσα αναγράφονται για τον σταθμό της Λάρισας: «Ο κύριος στόχος του πίνακα ελέγχου που βρίσκεται σε λειτουργία στο σταθμό της Λάρισας στις 28/02/2023 στην αίθουσα ελέγχου κυκλοφορίας είναι ο ίδιος όπως και για τον αρχικό πίνακα ελέγχου που εγκαταστάθηκε τη δεκαετία του 80: ο εξ αποστάσεως έλεγχος της κίνησης των ηλεκτροκίνητων διακοπτών και το άνοιγμα των σηματοδοτών στην πλευρά της γραμμής που θα επιτρέψουν τη διέλευση των αμαξοστοιχιών».
«Οι διακόπτες λειτουργούσαν εξ αποστάσεως μέχρι το 2017»
Περίπου το 2010, «οι πίνακες ελέγχου που λειτουργούσαν στο τμήμα Ορφανά – Λάρισα, σταδιακά σταμάτησαν να λειτουργούν λόγω τεχνικών προβλημάτων στα συστήματα ελέγχου, διοίκησης και σηματοδότησης μέχρι το 2014, εκτός από τη Λάρισα, όλοι οι υπόλοιποι πίνακες ελέγχου τέθηκαν εκτός λειτουργίας. Ο πίνακας ελέγχου στη Λάρισα διατηρήθηκε λειτουργικός και οι διακόπτες μπορούσαν να λειτουργούν εξ αποστάσεως μέχρι περίπου το 2017».
Μάλιστα, στην αίθουσα ελέγχου κυκλοφορίας των σταθμαρχών στη Λάρισα, -και όχι μόνο-, ο πίνακας ελέγχου «συμπληρώνεται από κομμάτια χαρτιού που έχουν «κολληθεί» ή απλώς τοποθετηθεί στον κεκλιμένο πίνακα.
«Είχε λιγότερο χρόνο για να καταλάβει τι συνέβαινε»
Το σημαντικότερο όμως είναι ότι ο πίνακας ελέγχου είναι τοποθετημένος με τέτοιο τρόπο που δυσχεραίνει το έργο των σταθμαρχών: «Όταν επικεντρώνεστε στις επικοινωνίες, είστε στραμμένος στο πλάι σε σχέση με τον πίνακα ελέγχου και οι λυχνίες LED που ανάβουν σε αυτή την περίπτωση βρίσκονται πίσω σας. Αυτό εξηγεί άμεσα, λογικά και φυσικά το πως ο σταθμάρχης της Λάρισας δεν “είδε” ή δεν “κοίταξε” και επομένως δεν “ανίχνευσε” τη διέλευση του τρένου προς την κατιούσα γραμμή».
Σχετικά με τον φόρτο εργασίας του σταθμάρχη της Λάρισας το μοιραίο βράδυ, στην έκθεση αναφέρεται πως από τις 21:45 έως τις 23:15 καταγράφηκαν «97 επικοινωνίες διάρκειας 23 δευτερολέπτων κατά μέσο όρο. Η ένταση κορυφώθηκε κατά το τελευταίο μισάωρο, όταν και η αθροιστική διάρκεια των επικοινωνιών ήταν 25% μεγαλύτερη, αφήνοντας στον σταθμάρχη «λιγότερο χρόνο για να καταλάβει τι συνέβαινε, να προβλέψει και να σκεφτεί σωστά ή ακόμα και να μοιραστεί κάποια θέματα με κάποιον». Λίγη ώρα μετά, «κατά τον χειροκίνητο καθορισμό της διαδρομής για την είσοδο της αμαξοστοιχίας 2597, ο σταθμάρχης της Λάρισας ξέχασε να γυρίσει τους διακόπτες 116 και 115Β στη σωστή θέση».
«Τα οχήματα δεν είχαν σχεδιαστεί για τη σύγκρουση»
Βάσει των απαιτήσεων που εμπεριέχονται σε σχετικό ευρωπαϊκό πρότυπο, «το σενάριο σύγκρουσης που είναι πιο σχετικό με το υπό διερεύνηση ατύχημα, προβλέπει σύγκρουση στο μπροστινό άκρο μεταξύ δύο πανομοιότυπων αμαξοστοιχιών, όπου η κινούμενη αμαξοστοιχία προσκρούει σε πανομοιότυπη ακινητοποιημένη αμαξοστοιχία με ταχύτητα σύγκρουσης 36χλμ/ώρα. Με βάση τα παραπάνω, είναι προφανές ότι τα οχήματα δεν είχαν σχεδιαστεί για τη σύγκρουση που έλαβε χώρα και ότι θα έπρεπε να είχαν ληφθεί ενεργά μέτρα ασφαλείας για τη μείωση της σοβαρότητας των συνεπειών».
«Δεν συλλέχθηκαν δείγματα»
Σχετικά με τη διαχείριση του τόπου δυστυχήματος, στο πόρισμα αναφέρεται πως αυτός «δεν αντιμετωπίστηκε ως σαν να περιείχε πολύτιμα αποδεικτικά στοιχεία, δεν συλλέχθηκαν δείγματα και δεν πραγματοποιήθηκε προσεκτική καταγραφή των συντριμμιών προτού απομακρυνθούν και καθαριστεί η περιοχή».
Μπάζωμα και ξεμπάζωμα
Στο πόρισμα δεν αποδίδονται ευθύνες αναφορικά με το ξεμπάζωμα αλλά και το μπάζωμα που πραγματοποιήθηκε στο σημείο λίγες μόλις ώρες μετά τη σύγκρουση. Βάσει όσων αναγράφονται στο πόρισμα, «η κυβέρνηση ήταν παρούσα στο σημείο από τις πρώτες ώρες μετά το ατύχημα με υπουργούς και γενικούς γραμματείς διαφορετικών υπουργείων, αλλά όλοι επιχειρούσαν υπό τον ρόλο του “παρατηρητή”, χωρίς κάποιος να ενεργεί με επίσημο τρόπο δίνοντας εντολές.
Αντίστοιχα, η αστυνομία «αποδέχεται την ευθύνη για το ερευνητικό σκέλος μακριά από το χώρο του ατυχήματος, αλλά δεν αποδέχονται την πλήρη λειτουργική διοίκηση της κατάστασης στο σημείο του ατυχήματος. Επίσης, επισημαίνουν ότι ο ανακριτής επέβλεπε την έρευνα και οποιεσδήποτε σημαντικές αποφάσεις όπως η αναζήτηση ανθρώπινων υπολειμμάτων και η μετακίνηση των πάντων στο Κουλούρι έγινε υπό την προφορική έγκριση του ανακριτή.
Σε δηλώσεις του μετά τη δημοσίευση του πορίσματος, ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ σχολίασε ότι «δεν υπάρχει κάποια κεντρική εντολή για το μπάζωμα. Πυροσβεστική, αστυνομία, όσοι πήγαν εκεί, διαβάζοντας τις συνεντεύξεις και το τι έχει επακολουθήσει, βλέπει κανείς ένα άγχος και μια αγωνία να αποκατασταθεί ο χώρος».
Βέβαια, ο ίδιος παραδέχθηκε ότι τα στοιχεία του ΕΟΔΑΣΑΑΜ προέρχονται μόνο από συνεντεύξεις και τον φάκελο που έλαβε οργανισμός από τις δικαστικές αρχές.
«Δεν υπήρχε πραγματικός επιχειρησιακός συντονισμός»
Είναι άλλωστε ενδεικτικό ότι σύμφωνα με το πόρισμα, «δεν υπήρχε πραγματικός επιχειρησιακός συντονισμός των διαφόρων υπηρεσιών στο σημείο της σύγκρουσης: δεν υπήρχε συνολική δομή διοίκησης, κανένας επικεφαλής διευθυντής επιχειρήσεων δεν ορίστηκε και οι διαφορετικές υπηρεσίες (Αστυνομία, Πυροσβεστική, Κοινωνική Προστασία), συνέχισαν να συντονίζονται από τον αντίστοιχο ανώτερο αξιωματικό τους». Ως αποτέλεσμα, «δεν πραγματοποιήθηκε κατάλληλη χαρτογράφηση του χώρου του ατυχήματος».
«Το υπό έρευνα υλικό επανεγγράφηκε»
Οι 24 διαφορετικοί σκληροί δίσκοι όπου πιθανόν σύμφωνα με το πόρισμα φαινόταν η πορεία της εμπορικής αμαξοστοιχίας, «δεν κατασχέθηκαν από τους ερευνητές, αλλά αντιθέτως ζητήθηκαν με σημαντική καθυστέρηση από τον ανακριτή. Η πρόσθετη καθυστέρηση των απαντήσεων από τον ΟΣΕ σήμαινε ότι το υπό έρευνα υλικό επανεγγράφηκε και δεν μπορούσε να εξαχθεί από τεχνολογικά μέσα».
Ένα άλλο σημαντικό γεγονός ήταν ότι «έξι σκληροί δίσκοι που παραδόθηκαν στο γραφείο του ανακριτή από τον ΟΣΕ, υποτίθεται από τον Εμπορευματικό Σταθμό Θεσσαλονίκης που υποτίθεται απεικόνιζε τη φόρτωση της εμπορικής αμαξοστοιχίας, διαπιστώθηκε ότι περιείχε υλικό από τον Εμπορικό Σταθμό Θεσσαλονίκης που βρίσκεται σε εντελώς διαφορετική περιοχή».
17 συστάσεις
Στο πόρισμα αναγράφονται συνολικά 17 συστάσεις ασφαλείας που απευθύνονται προς ΟΣΕ, Hellenic Tain, ΡΑΕ και ERA που αφορούν τις συνθήκες που επικρατούν ακόμη και σήμερα στο σιδηροδρομικό δίκτυο.
Σε ότι αφορά στον ΟΣΕ, αναφέρεται μεταξύ άλλων πως «πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ’ όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους».
Παράλληλα, ο ΟΣΕ «πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους», αλλά και αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης. Επίσης, ο ΟΣΕ σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ, θα πρέπει «να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων».
Παράλληλα, ο ΕΟΔΑΣΣΑΜ συστήνει την υπογραφή σύμβασης μεταξύ ΟΣΕ και Δημοσίου για αύξηση της ετήσιας χρηματοδότησης από 45 σε 75 εκατομμύρια ευρώ, αλλά και τη δημιουργία ενός νέου, ενιαίου δημόσιου φορέα, που θα περιλαμβάνει τον ΟΣΕ, την ΕΡΓΟΣΕ και εν μέρει την ΓΑΙΟΣΕ προκειμένου να αντιμετωπιστεί η έλλειψη άμεσου και αποτελεσματικού συντονισμού.
«Να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα»
Στη Hellenic Trian ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ συστήνει την ενίσχυση του συστήματος διαχείρισης των ικανοτήτων της, ώστε να διασφαλιστεί ότι οι εργαζόμενοι που εκτελούν εργασίες οι οποίες σχετίζονται με την ασφάλεια «είναι ανάλογα προετοιμασμένοι». Ζητείται επίσης η ενίσχυση της στελέχωσης σε ΟΣΕ, ΡΑΣ, ΕΟΔΑΣΑΑΜ και υπουργείο Υποδομών και Μεταφορών.
Αντίστοιχα, η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ), θα πρέπει «να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα».
Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους Σιδηροδρόμους συνίσταται «να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και, αφετέρου, για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν την Εθνική Αρχής Ασφάλειας να παρακολουθήσει αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών».
Για το υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας, στο πόρισμα αναφέρεται πως θα πρέπει «να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης».
